Beihilfenverordnung des Landes Hessen: § 5 Beihilfefähigkeit der Aufwendungen

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§ 5 Beihilfefähigkeit der Aufwendungen

(1) Beihilfefähig sind nach Maßgabe der folgenden Vorschriften Aufwendungen, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen sind. Über die Notwendigkeit und die Angemessenheit entscheidet die Festsetzungsstelle; sie kann hierzu Gutachten, besonders von Amts- oder Vertrauensärzten, einholen. Die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen bestimmt sich nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Ärzte in der Fassung vom 9. Februar 1996 (BGBl. I S. 211), zuletzt geändert durch Gesetz vom 4. Dezember 2001 (BGBl. I S. 3320), und der Gebührenordnung für Zahnärzte vom 22. Oktober 1987 (BGBl. I S. 2316), zuletzt geändert durch Gesetz vom 4. Dezember 2001 (BGBl. I S. 3320), sowie nach der Gebührenordnung für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten vom 8. Juni 2000 (BGBl. I S. 818), geändert durch Verordnung vom 18. Oktober 2001 (BGBl. I S. 2721), in der jeweils geltenden Fassung. Soweit keine begründeten besonderen Umstände vorliegen, sind ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Gebühren nur bis zum Schwellenwert des Gebührenrahmens angemessen. Aufwendungen für Leistungen eines Heilpraktikers sind angemessen bis zu den Mindestsätzen des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker (Stand: 1. Januar 1985), jedoch höchstens bis zu den Schwellenwerten der Gebührenordnung für Ärzte bei vergleichbaren Leistungen.

(2) Voraussetzung für die Beihilfefähigkeit ist, dass im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen Beihilfeberechtigung besteht und bei Aufwendungen für einen Angehörigen dieser berücksichtigungsfähig ist. Die Aufwendungen gelten in dem Zeitpunkt als entstanden, in dem die sie begründende Leistung erbracht wird.

(3) Besteht Anspruch auf Heilfürsorge, Krankenhilfe, Geldleistung oder Kostenerstattung aufgrund von Rechtsvorschriften
oder arbeitsvertraglichen Vereinbarungen, sind die danach gewährten Leistungen in voller Höhe von den beihilfefähigen Aufwendungen abzuziehen. Sind zustehende Leistungen nach Satz 1 nicht in Anspruch genommen worden oder wurden Leistungen in Anspruch genommen, die ihrer Art nach nicht zum Leistungsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung gehören, sind die beihilfefähigen Aufwendungen entsprechend zu kürzen; dabei gelten

1. Aufwendungen für Arznei- und Verbandmittel in voller Höhe,

2. andere Aufwendungen, für die die zustehende Leistung nicht nachgewiesen wird oder nicht ermittelt werden kann, in Höhe von 50 vom Hundert als zustehende Leistung.
Satz 2 gilt nicht für

1. Beihilfeberechtigte und berücksichtigungsfähige Angehörige, die als freiwillig gesetzlich Versicherte keinen Beitragszuschuss aufgrund eines Beschäftigungsverhältnisses, insbesondere nach § 257 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erhalten, hinsichtlich der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung; dies gilt auch für Personen, denen aus dem genannten Versicherungsverhältnis Ansprüche aus der Familienversicherung nach
§ 10 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zustehen;

2. Beamte, Richter und Versorgungsempfänger sowie deren berücksichtigungsfähige Angehörige, die Mitglied der Krankenversicherung der Rentner sind, hinsichtlich der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung; dies gilt auch für Personen, denen aus dem genannten Versicherungsverhältnis Ansprüche aus der Familienversicherung nach § 10 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zustehen;

3. Leistungen nach § 10 Abs. 2, 4 und 6 des Bundesversorgungsgesetzes in der Fassung vom 22. Januar 1982 (BGBl. I S. 22), zuletzt geändert durch Gesetz vom 19. Juni 2006 (BGBl. I S. 1305), oder hierauf sich beziehende Vorschriften.

(4) Bei in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversicherten Personen einschließlich der Personen, denen aus diesem Krankenversicherungsverhältnis Ansprüche aus der Familienversicherung nach § 10 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zustehen, und in der sozialen Pflegeversicherung versicherten Personen sind Aufwendungen nicht beihilfefähig, die dadurch entstehen, dass sie

1. zustehende Sachleistungen nicht in Anspruch genommen haben oder

2. über zustehende Sachleistungen hinaus Leistungen in Anspruch genommen haben oder

3. sich anstelle einer zustehenden Sachleistung eine Geldleistung haben gewähren lassen, wobei als Sachleistungen auch die in Abs. 6 Nr. 1 Satz 2 genannten Kassenleistungen und die Geldleistungen der sozialen Pflegeversicherung, ausgenommen solche nach § 43 Abs. 5 des Elften Buches Sozialgesetzbuch, gelten. Dies gilt auch, wenn Sachleistungen deshalb nicht zustehen, weil nicht die vorgeschriebene Form der Versorgung eingehalten wurde. Gewährt die gesetzliche Krankenversicherung allgemein keine Leistungen oder nur Zuschüsse, sind die Aufwendungen, bei Zuschüssen gekürzt um diese, im Rahmen dieser Verordnung beihilfefähig. Satz 1 und 2 gelten nicht für Beamte, Richter, Praktikanten im Sinne der §§ 23a und 187a des Hessischen Beamtengesetzes und Versorgungsempfänger sowie deren berücksichtigungsfähige Angehörige hinsichtlich der Leistungen der Krankenversicherung und für Personen, denen nach § 28 Abs. 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch Leistungen zur Hälfte zustehen.

(5) Bei freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Personen, die keinen Zuschuss zum Versicherungsbeitrag erhalten, die als Dienstordnungsangestellte keinen ermäßigten Beitrag entrichten oder die keinen
Anspruch aus einem Teilkostentarif haben, gilt der nachgewiesene Geldwert in Anspruch genommener Sachleistungen der Krankenversicherung, vermindert um gesetzliche Zuzahlungen, als beihilfefähige Aufwendungen. Hiervon ist ausgenommen der in Abs. 6 Nr. 3 bezeichnete Ehegatte des Beihilfeberechtigten. Der Geldwert von Sachleistungen ist bis zur Höhe der Versicherungsbeiträge des Beihilfeberechtigten und der berücksichtigungsfähigen Angehörigen beihilfefähig, die für die dem Antragsmonat vorausgegangenen zwölf Kalendermonate geleistet und nicht bei einer früheren Beihilfefestsetzung berücksichtigt wurden. Bei Anwendung dieser Vorschrift ist Abs. 6 Nr. 1 Satz 2 zu beachten. Bei einer stationären Krankenhausbehandlung gelten die allgemeinen Krankenhausleistungen (§ 6 Abs. 1 Nr. 6 Satz 1 Buchst. a) als Sachleistungen. Dies gilt auch bei der Inanspruchnahme von Wahlleistungen. Als Sachleistungen gelten nicht Leistungen nach § 55 Abs. 1 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, für die Festzuschüsse vorgesehen sind, sowie Leistungen, die die gesetzliche Krankenversicherung auftragsgemäß für andere Leistungsträger oder im Rahmen der Dienstunfallfürsorge erbringt.
Sachleistungen sind auch zu berücksichtigen, wenn die zugrunde liegende Leistung nicht oder nur begrenzt beihilfefähig ist.

(6) Nicht beihilfefähig sind

1. Sachleistungen aufgrund von Rechtsvorschriften; dies gilt nicht, wenn ein Sozialhilfeträger Ersatz seiner Aufwendungen verlangt. Als Sachleistung gelten auch Festbeträge nach den §§ 35, 36 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch; dasselbe gilt für die Kostenerstattung bei häuslicher Krankenpflege (§ 37 Abs. 4 des Fünften
Buches Sozialgesetzbuch) und Haushaltshilfe (§ 38 Abs. 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch), wobei über die Kassenleistungen hinausgehende Aufwendungen nicht beihilfefähig sind. Abs. 5 bleibt unberührt;

2. gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen und Kostenanteile mit Ausnahme der nach Anrechnung der Kassenleistungen nach § 55 Abs. 1 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch verbleibenden Eigenanteile, nicht von der Krankenkasse nach § 29 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ersetzte Kosten einer kieferorthopädischen Behandlung sowie nach § 34 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch von der Krankenversorgung gesetzlicher Krankenkassen
ausgeschlossene Arzneimittel;

3. die in den §§ 6 bis 11 genannten Aufwendungen, die für den Ehegatten des Beihilfeberechtigten entstanden sind, wenn der Gesamtbetrag der Einkünfte (§ 2 Abs. 3 des Einkommensteuergesetzes in der jeweils geltenden Fassung) des Ehegatten im vorletzten Kalenderjahr vor der Stellung des Beihilfeantrags den steuerlichen Grundfreibetrag nach § 32a Abs. 1 Nr. 1 EStG übersteigt, es sei denn, dass dem Ehegatten trotz ausreichender und rechtzeitiger Krankenversicherung wegen angeborener Leiden oder bestimmter Krankheiten
aufgrund eines individuellen Ausschlusses keine Versicherungsleistungen gewährt werden oder dass die Leistungen hierfür auf Dauer eingestellt worden sind (Aussteuerung);

4. Aufwendungen insoweit, als Schadenersatz von einem Dritten erlangt werden kann oder hätte erlangt werden können oder die Ansprüche auf einen anderen übergegangen oder übertragen worden sind; dies gilt nicht für Aufwendungen, die auf einem Ereignis beruhen, das nach § 103 des Hessischen Beamtengesetzes zum Übergang des gesetzlichen Schadenersatzanspruchs auf den Dienstherrn führt;

5. Aufwendungen für Beamte, denen aufgrund von § 191 des Hessischen Beamtengesetzes unentgeltliche Heilfürsorge zusteht, sowie Aufwendungen für Personen mit Anspruch auf truppenärztliche Versorgung während Wehrübungen;

6. Aufwendungen für die persönliche Tätigkeit eines nahen Angehörigen bei einer Heilbehandlung; als nahe Angehörige gelten Ehegatten, Eltern und Kinder der jeweils behandelten Person. Aufwendungen zum Ersatz der dem nahen Angehörigen im Einzelfall entstandenen Sachkosten sind bis zur Höhe des nachgewiesenen Geldwertes im Rahmen dieser Verordnung beihilfefähig, soweit sie nicht von Dritten ersetzt werden;

7. Aufwendungen, die bereits nach einem vorgehenden Beihilfeanspruch (§ 4 Abs. 2 und Abs. 3 Satz 2) beihilfefähig sind;

8. Aufwendungen, die dadurch entstehen, dass anstelle von Sachleistungen eine Kostenerstattung nach § 64 des
Fünften Buches Sozialgesetzbuch gewährt wird;

9. Abschläge für Verwaltungskosten und unterbleibende Wirtschaftlichkeitsprüfung bei der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch; werden diese nicht nachgewiesen, gelten 15 vom Hundert der gewährten Leistungen als Abschlag.

(7) Bei Anwendung der Abs. 3 bis 5 sind die Verhältnisse im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen (Abs. 2 Satz 2) maßgebend.

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